Rdzeniowy zanik mięśni (ang. Spinal Muscular Atrophy – SMA) to rzadka choroba o podłożu genetycznym, której istotą jest osłabienie i stopniowy zanik mięśni. Proces ten jest spowodowany obumieraniem neuronów ruchowych znajdujących się w przednich rogach rdzenia kręgowego, które odpowiadają za pracę mięśni. Choroba objawia się m.in.:
- osłabieniem mięśni szkieletowych
- niedowładem ruchowym
- zaburzeniami odżywiania
- niewydolnością oddechową
Wszystkie ostatecznie prowadzą do śmierci. W Polsce SMA występuje z częstością 1 na 5000-7000 urodzeń.
Największymi zagrożeniami w przebiegu SMA są osłabienie mięśni oddechowych, osłabienie mięśni gardła i przełyku, osłabienie mięśni tułowia i postępujące skrzywienie kręgosłupa.
Rdzeniowy zanik mięśni (SMA): przyczyny i dziedziczenie
Przyczyną obumierania neuronów ruchowych, a dalej zaniku mięśni, jest wada genetyczna – mutacja genu, który odpowiada za kodowanie SMN, czyli białka niezbędnego do funkcjonowania neuronów ruchowych. Informacje potrzebne do produkcji białka SMN zapisane są w genach SMN1 i SMN2 w chromosomie 5. Wada ta jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, tzn. aby dziecko zachorowało, musi otrzymać po jednej kopii wadliwego genu od każdego z rodziców. W sytuacji, kiedy każdy z rodziców jest nosicielem jednej nieprawidłowej kopii genu, prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z SMA wynosi 25 proc. Osoby, które otrzymały zmutowany gen tylko od jednego rodzica, są nosicielami SMA i zazwyczaj nie mają objawów choroby.
Rdzeniowy zanik mięśni (SMA): objawy
Rdzeniowy zanik mięśni – SMA jest jedną chorobą, ale występuje w 4 głównych typach: SMA I, SMA II, SMA III i SMA IV. Każdy z nich ma inne objawy i przebieg choroby.
| Typ SMA | Wiek zachorowania | Typowe objawy |
| Typ 1 | do 6. miesiąca życia | chory nigdy nie siada |
| Typ II | od 6. do 18. miesiąca życia | chory potrafi siedzieć bez pomocy, ale nie potrafi samodzielnie chodzić |
| Typ III | powyżej 12. miesiąca życia | stawia kroki bez podparcia |
| Typ IV | powyżej 30. roku życia | pojawia się trudności z chodzeniem |
· Typ I (wczesnoniemowlęcy)
Typ I, zwanej dawniej chorobą Werdinga-Hoffmanna, to najcięższa i najczęstsza (50 proc. przypadków) postać SMA, która pojawia się w pierwszych tygodniach lub miesiącach życia dziecka. Objawami choroby są:
- osłabienie i wiotkość mięśni
- trudności z unoszeniem głowy – dziecko nie jest w stanie utrzymać jej pionowo
- trudności z wykonywaniem ruchów ciała – dziecko nie jest w stanie przewracać się na bok
- trudności z oddychaniem, ssaniem, przełykaniem
- słaby kaszel
- cichy płacz
W tym typie choroby największym zagrożeniem jest osłabienie mięśni oddechowych, prowadzące do ostrej niewydolności oddechowej, która jest najczęstszą przyczyną śmierci chorych.
· Typ II (późnoniemowlęcy)
Zwany też chorobą Dubowitza. W jej przebiegu w pierwszej kolejności zanikowi ulegają mięśnie kończyn, które znajdują się bliżej tułowia, a więc mięśnie ud są słabsze niż mięśnie łydek i stóp, a mięśnie ramion słabsze niż mięśnie przedramion i dłonie.
Objawy choroby pojawiają się zwykle między 6. a 18. miesiącem życia, jednak uważa się, że jeśli dziecko było w stanie samodzielnie (bez oparcia) utrzymać pozycję siedzącą – nawet gdyby później zatraciło tę umiejętność – to mamy do czynienia z drugą postacią SMA. U chorych z typem II SMA istotnym problemem jest także skrzywienie kręgosłupa (skolioza).
· Typ III (dziecięcy i młodzieńczy)
W typie III zwanym dawniej chorobą Kugelberga-Welander, jako pierwsze pojawiają się trudności z wchodzeniem po schodach, wstawaniem z podłogi czy niskiego fotela. Jednak zanim osłabienie mięśni zmusi chorego do korzystania z wózka, jest w stanie samodzielnie chodzić lub postawić przynajmniej kilka kroków.
· Typ IV (dorosły)
Typ IV to najłagodniejsza postać SMA, która pojawia się w życiu dorosłym, zwykle w czwartej lub piątej dekadzie życia. Pojawiają się jedynie problemy z chodzeniem. Niektórzy specjaliści nie wyróżniają postaci czwartej, a chorobę o łagodnym przebiegu klasyfikują jako późną postać trzecią.
Rdzeniowy zanik mięśni (SMA): diagnostyka
Wstępną diagnozę stawia lekarz neurolog na podstawie objawów, wywiadu rodzinnego i badań neurologicznych.
W przypadku podejrzenia SMA lekarz kieruje chorego do poradni genetycznej w celu wykonania badania genetycznego.
Ostateczne rozpoznanie można postawić na podstawie wyników testów genetycznych.
Rdzeniowy zanik mięśni (SMA): rehabilitacja
Przez wiele lat nie istniała żadna skuteczna metoda leczenia SMA. Aby zapewnić choremu komfort życia i maksymalnie je wydłużyć, wdrażano jedynie leczenie objawowe, które polegało na multidyscyplinarnych działaniach rehabilitacyjnych.
W 2007 r. opublikowane zostały tzw. międzynarodowe standardy opieki w SMA (Consensus Statement for Standard of Care in Spinal Muscular Atrophy). Zgodnie z nimi, leczeniem powinien kierować neurolog, a chory powinien się znajdować pod opieką wielu specjalistów, takich jak, m.in.:
- fizjoterapeuta– celem rehabilitacji jest zapobieganie skrzywieniom kręgosłupa i przykurczom, a w postaci SMA3 – może wydłużyć czas samodzielnego chodzenia
- ortopeda– celem leczenia jest zapobieganie wad kręgosłupa i kończyn
- dietetyk– aby zachować prawidłowe funkcjonowanie układu pokarmowego, a także zapobiec nadwadze i otyłości, które obciążają aparat ruchu
- pulmonolog– monitoruje funkcje oddechowe; jego pomoc jest potrzebna zwłaszcza w I i II typie choroby
Rdzeniowy zanik mięśni (SMA): leczenie
Po niemal 120 latach od czasu pierwszego opisania SMA (1891r.) i bezskutecznych poszukiwaniach leku na tę chorobę pojawiała się nadzieja. Naukowcy rozpoczęli prace nad taką modyfikacją genu SMN2, aby kodował on więcej białka SMN. Odkryli, że takiej modyfikacji może sprzyjać wiele substancji, w tym: aminoglikozydy, antybiotyki z grupy tetracyklin oraz oligonukleotydy. Badania kliniczne pierwszej substancji zawierającej syntetyczne nukleotydy, rozpoczęły się w 2013r. Wkrótce też zaczęto badać inne cząsteczki:
- branaplam – wciąż w fazie badań
- risdiplam – producent złożył wniosek o dopuszczenie do leczenia w USA
Trwają także badania kliniczne innych cząsteczek: reldesemtiv i SRK-015, których działanie polega na wzmocnieniu mięśni chorego na SMA.
Obecnie, w leczeniu SMA dostępne są następujące substancje:
- oligonukleotyd– syntetyczny fragment DNA – lek, który zwiększa ilość białka SMN kodowanego przez gen SMN2, co przywraca funkcjonowanie neuronów i/lub zapobiega ich obumieraniu w związku z SMA. Ze względu na swój rozmiar cząsteczka leku nie przekracza bariery krew-mózg, dlatego lek podawany jest bezpośrednio do kanału rdzeniowego chorego – tzw. iniekcją dokanałową. Lek podaje się co 4 miesiące. Od 2019 r. w Polsce leczenie tą substancją dzieci i pacjentów dorosłych, bez względu na postać SMA, która u nich występuje jest refundowane.
- terapia genowa– polega na „naprawianiu” uszkodzonego genu SMN1. Dokonuje się tego przez „zainfekowanie” komórek nerwowych specjalnymi wirusami przenoszącymi brakujący fragment kodu genetycznego. Od maja 2019 r., substancja służąca do terapii genowej dzieci z SMA do 2 roku życia dostępna jest w USA. Procedura dopuszczenia leku w krajach Unii Europejskiej trwa.
Rdzeniowy zanik mięśni (SMA): rokowania, długość życia chorego
Trudno jednoznacznie określić średnią długość życia, gdyż jest ona bardzo zmienna w zależności od jakości opieki oraz indywidualnych różnic między chorymi. Wiadomo jednak, że większość dzieci z typem II choroby bezpiecznie wchodzi w życie dorosłe. Z kolei długość życia osób z łagodną postacią SMA (typ III) nie odbiega od przeciętnej. Osoby takie często zakładają rodziny, mają duże osiągnięcia akademickie i zawodowe.
Wprowadzenie do terapii nowych leków na SMA daje nadzieję nie tylko na znacznie poprawienie jakości, ale także wydłużenie życia osób z SMA. Wiadomo już, że im wcześniej zostanie podany dziecku aktualnie dostępny lek na SMA, tym lepiej się ono rozwija. W wielu przypadkach objawy SMA są całkowicie niewidoczne. Nawet u dzieci z najcięższym typem SMA I.
WSTECZ
